? ? ? ?我市職工基本醫(yī)療保險門診待遇包括普通門診統(tǒng)籌和門診規(guī)定病種兩種。

? ? ? ?一、普通門診統(tǒng)籌

? ? ? 普通門診統(tǒng)籌，就是把參保人普通門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費納入統(tǒng)籌報銷范圍。

? ? ?（一）普通門診統(tǒng)籌籌資

? ? ? ? 普通門診統(tǒng)籌所需資金由統(tǒng)籌基金和個人繳納共同承擔，其中個人部分，按照每人每月10元標準籌集。建立基本醫(yī)療保險個人賬戶的參保人（含退休人員），由社會保險經辦機構通過個人賬戶調整等方式從職工基本醫(yī)療保險基金中劃轉；未建立基本醫(yī)療保險個人賬戶的參保人，按照上述標準繳納。

? ? （ 二）普通門診統(tǒng)籌報銷范圍

? ? ?普通門診統(tǒng)籌用藥執(zhí)行《山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄（2017年版）》；診療項目支付范圍同住院一致。支付范圍以外的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌金不予支付。支付范圍查詢網址：

? ? ? 濟南市社會保險事業(yè)局網站（http://jnsi.jnhrss.jinan.gov.cn/）-醫(yī)保服務信息

? ? （ 三）普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇

? ? ? ?1.支付標準。一個醫(yī)療年度內，參保人發(fā)生的統(tǒng)籌金支付范圍內普通門診醫(yī)療費用按照以下標準支付：

? ? ? ? 注：（1）建國前老工人統(tǒng)籌金負擔比例提高5個百分點，個人負擔比例降低5個百分點。（2）中醫(yī)定點醫(yī)療機構（名單附后）的起付標準降低20%。

? ? ? ? 2. 免費藥物。從治療高血壓的基本藥物(卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林腸溶片、氫氯噻嗪片）、治療糖尿病的基本藥物（二甲雙胍片、格列吡嗪片）、治療冠心病的藥物（硝酸異山梨酯片）中各確定一品規(guī)，向普通門診統(tǒng)籌簽約在社區(qū)衛(wèi)生服務機構的參保人免費提供。一個醫(yī)療年度內，免費藥物金額累計不超過240元，超過部分按照職工普通門診統(tǒng)籌規(guī)定予以報銷。

? ? ? ?3.大額費用二次報銷。參保人一個醫(yī)療年度內發(fā)生的住院、門診規(guī)定病種和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用，經職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費救助金按規(guī)定支付后，個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過1萬元的部分由統(tǒng)籌基金給予二次支付。個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用1萬元以上(含1萬元)、20萬元以下的部分統(tǒng)籌基金支付比例為80%；20萬元以上(含20萬元)的部分統(tǒng)籌基金支付比例為90%，上不封頂。

合規(guī)醫(yī)療費用是指政策規(guī)定范圍內：（1）起付標準以下、起付標準以上最高支付限額以下、最高支付限額以上個人負擔費用；（2）乙類項目由個人首先自付的費用。

二、門診規(guī)定病種

門診規(guī)定病種（以下簡稱“門規(guī)病種”）是指由社會保險行政部門確定，需長期門診治療，其費用由統(tǒng)籌金按規(guī)定比例支付的部分大病、慢性疾病。

（二）門規(guī)病種醫(yī)療待遇

? ? 1.報銷比例。在一個醫(yī)療年度內，參保人發(fā)生的統(tǒng)籌金支付范圍內門診規(guī)定病種與住院醫(yī)療費用累計，按照以下標準支付：

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? ? ? 注：二級及以下定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌金支付比例提高5個百分點，最高不超過100%。（門診規(guī)定病種慢性腎衰竭（尿毒癥期）的透析治療除外）

? ? ? 2.起付標準。在一個醫(yī)療年度內，Ⅰ類病種不設起付標準，Ⅱ、Ⅲ類病種各定點醫(yī)療機構執(zhí)行以下起付標準：

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 注：中醫(yī)定點醫(yī)療機構起付標準降低20%。

? ? ? ?同時選擇多家門規(guī)定點醫(yī)療機構的參保人在一個醫(yī)療年度內所負擔的起付標準按照就高原則確定。

? ? ? 3.大額費用二次報銷。同普通門診統(tǒng)籌大額費用二次報銷。

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